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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD个案编号:02-025 - 2006年10月11日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
根据虚弱和失去平衡的诊断, 被投诉人自7月14日起为投诉人的配偶提供理疗费用, 2004, 到12月14日, 2004. 被告拒绝支付12月14日之后的物理治疗费用, 2004, for the following reasons: 1) no diagnosis; 2) lack of progression; 3) sufficient assistance at home; 4) reached maximum restoration; and 5) no duration of therapy or treatment plan with goals was provided.
申诉人的配偶提出了上诉, 其中包括医生对继发于转化反应的慢性截瘫的诊断. 根据答辩人, 上诉“经过了一位有执照的物理治疗师的审查，他说，考虑到病人需要很长时间才能挺直拐杖, 无辅助拐杖行走是不现实的，病人的功能状态将保持在滚动助行器与站立辅助平衡.” The Respondent also noted that “[g]iven the patient’s level of functioning; continuation of outpatient physical therapy after 12/14/04 would be considered maintenance in nature.”
申诉人的配偶说，她从膝盖到腿都没有知觉，只能坐在轮椅上. 她说，她的物理治疗取得了很大的进步，需要继续进行物理治疗，这样她就可以开始用助行器走路了.
申诉人的配偶还要求为一辆机动轮椅投保. 据配偶说, 她的肩袖不好，使她很难操纵手动轮椅. 她还说，如果她有一个电动轮椅, 她可以在她的汽车上安装手动控制装置，这样就可以更灵活了.
根据答辩人, 申诉人的配偶未能达到根据答辩人的雇主福利计划获得轮椅的医疗需要要求. 因此,
轮椅的保险被拒绝了.
争端
答辩人是否需要提供12月14日以后的物理治疗保险, 2004, 并为投诉人的配偶提供电动轮椅?
双方立场
投诉人立场:被投诉人应提供12月14日以后的物理治疗费用, 2004, 因为申诉人的配偶需要额外的治疗，以便她能够独立行走. 此外，被投诉人还必须提供a
因为申诉人的配偶肩袖有问题，使她难以操纵手动轮椅.
答辩人立场:答辩人不需要提供12月14日以后的物理治疗保险, 2004, for the Complainant’s spouse for the following reasons:1) no diagnosis was provided; 2) lack of progression in therapy; 3) the Complainant’s spouse has sufficient assistance at home; 4) the Complainant’s spouse reached maximum restoration; 5) no duration of therapy or treatment plan with goals was provided; and 6) continued physical therapy would be considered maintenance in nature.
The Respondent is not required to provide coverage for a motorized wheelchair because medical necessity for a motorized wheelchair was not established because: 1) the spouse is able to propel a manual wheelchair; 2) the spouse can ambulate up to 15 feet with a rolling walker and manual assistance for balance; and 3) the spouse requires assistance with transfers. 答辩人说，其立场得到了第84-232条的决定的支持, 84-270, 84-340和88-250.
相关的规定
第三条. A. 2002年雇主福利计划第(6)(d)条规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(6)家庭健康服务 & 设备
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(d) 医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买适合家庭使用的医疗设备时，经医生确定为医疗需要.
Q&81-38州在相关部分:
主题: 医疗设备和用品
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (6) (d)和(e)条，以及第A (7) (A)和(d)条
问:该计划包括哪些医疗设备和用品?
答:
A. 根据家庭保健服务和设备条款, 提供租金和福利, 在计划管理人决定的适当情况下, 购买适合家庭使用的医疗设备和用品(包括有效使用设备所必需的物品)，但经医生确定为医疗需要. 这些物资和设备包括但不限于以下内容:
1. (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. 包括DME项目的例子是手杖, 盥洗用具及其他安全卫浴设备, 家用透析设备, 医院的病床和床垫, 铁肺, 骨科框架和牵引装置, 氧气帐篷, 病人电梯, 呼吸机, 喷雾器, 助行器和轮椅.
* * *
第三条. A. 雇主福利计划第(7)(b)条规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(7)其他福利
* * *
(b) 物理治疗
在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.
* * *
第三条. A. (11) (a) 27. 的“雇主福利计划”规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(11)一般除外条款
(a) 除具体的除外条款，另有包含在
计划，也不提供以下福利:
* * *
27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.
* * *
讨论
根据第三条. A. (7) (b)雇主福利计划, 在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心或受益人的家中. 这种治疗必须由医生开处方并监督, 由持牌治疗师管理, 并在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复. 第三条. A. (11) (a) 27. 《皇冠搏彩中心网站》规定, 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 任何类型的服务也不提供福利, 本计划未特别提供的物资或治疗.
申诉人的配偶要求进行额外的物理治疗，以便她能够在没有帮助的情况下借助助行器行走. 她的医生给她开了一张处方，说她是由于“转化反应”导致的慢性截瘫，门诊物理治疗有助于“加强和步态训练”.”
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本案提交的资料. 医务主任指出，据报告申诉人的配偶患有转化反应. 根据医疗主任的说法, 这一诊断解释了她腿没有知觉的原因, 不同的行走状态和物理治疗的不同进展. 这也解释了她无法达到治疗终点的目标，尽管广泛的物理治疗. 医务主任的结论是，申诉人的配偶不会受益于进一步的物理治疗，已经达到最大程度的恢复.
申诉人的配偶还要求为一辆机动轮椅投保. 根据第三条. A. (6) (d)雇主福利计划, 如果医生认为有医疗需要，则为适合家庭使用的医疗设备提供补贴. Q&第81-38条规定，所涵盖的耐用医疗设备是指A)经得起使用的设备, B)主要和习惯上用于医疗目的, C)在没有生病或受伤的情况下，通常对人没有用处，d)适合在家中使用.
申诉人的配偶说，机动轮椅是必要的，因为她的肩袖撕裂，很难在手动轮椅上推动自己. 她还表示，有了电动轮椅，她可以变得更灵活.
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了为购置机动轮椅而提交的文件. 医务主任建议，从医学角度看，不需要电动轮椅
疾病或损伤的诊断或治疗. 他进一步指出，申诉人的配偶不会受益于使用机动轮椅.
被告引用了rod 84-232, 84-270, 84-340和88-250来支持它的立场，即电动轮椅不属于保险福利. 受托人在本案中的调查结果是基于投诉人配偶索赔的是非事实，并得到上述投诉证据的支持.
受托人的意见
在12月14日之后，被投诉人不需要为投诉人的配偶提供物理治疗的福利, 2004, 并且不需要为机动轮椅提供保险.