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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0012 - 2007年10月24日

受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶患有自身免疫性疾病脱发. 她的初级保健医生和一名精神病专业人员为治疗她的病情及其相关疾病开了一种头盖骨假体(假发). 计划管理人以无医疗必要为由拒绝了该处方.
争端

雇主是否需要为购买投诉人配偶的颅骨假体提供福利?
双方立场

申诉人的立场:初级保健医生和咨询精神科专业人员开具了颅假体处方，认为这是从疾病中恢复所必需的. 被告应提供购买颅骨假体的福利.

被投诉人立场:雇主不需要为投诉人配偶的头盖骨假体提供福利，因为假发不在第三条所涵盖的假体装置之列. A. (7) (a)雇主福利计划. 投诉人要求的颅骨假体是一种个人安慰物品，不是治疗疾病或受伤所必需的. 雇主表示，受托人在Q中先前的决定进一步支持其立场 & A 81-73, ROD 88-321和ROD 88-154.

相关的规定

《官方网站》第三条导言中有关部分规定:

第三条-福利

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定….

第三条. A. 《官方网站》(7)(a)的相关部分规定:

(7)其他福利

(a)矫形和假体装置

为矫形和假体装置提供益处
医生在医疗需要时开的处方.

包括以下类型的设备:

1. 作为内部或外部替代的假体装置
除牙齿以外的身体部位.

这些包括人造眼睛，鼻子，手(或钩)，脚，手臂，腿和造口袋和用品.

2. 乳房切除后假体.

3. 腿部，手臂，背部和颈部支架.

4. 桁架

5. 当这些设备是必不可少的树桩长袜和挽具
为了有效地使用假肢. 一次考试和
需要骨科医生的建议.

* * *
6. 外科长袜(每次处方最多两双，不得再补)
当医生为外科手术或医疗条件开处方时.
本计划不向受益人支付支持软管、吊袜带等费用.

7. 由医生或医生指定的矫形鞋
根据骨科医生，受益人的持证足科医生
规格，包括矫形鞋所附的支架
必须修改以适应支架. 福利将不会
提供stock骨科鞋.

8. 由医生对普通鞋进行矫形矫正
许可的足. 福利只提供对
鞋.

第三条. A. (11)(a) 9. 和27. 的“雇主福利计划”声明:

(11) 一般的除外

(a)除本计划另有规定的具体除外事项外，福利
也不提供以下服务:

* * *

9. 个人服务，如理发服务、客人用餐和床铺;
电话或租用收音机或电视及个人舒适用品
非治疗疾病或损伤所必需的.

* * *

27. 任何类型的服务、供应或治疗
计划所规定的.

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病合理和必要的服务
一种疾病或伤害，并给予适当的照顾, 或计划另有规定. 第三条. A. (7)雇主福利计划(a)在医疗需要时为医生开具的矫形和假体装置提供健康福利. 第三条. A. (11)(a) 9规定，福利不提供给治疗疾病或受伤所不需要的个人服务和个人舒适用品. 第三条. A. (11)(a) 27指出，不为任何类型的服务提供福利, 本计划未特别规定的供应品或治疗.

申诉人的配偶因医疗状况而脱发. 被告拒绝为购买由初级保健医生规定的全头皮假体(假发)提供福利. 该假发是申诉人配偶因病情而失去的头发的替代品. 然而，假发不属于第三条规定的假体装置之一. A. (7) (a)雇主福利计划，可为其提供福利. ROD 88-154(附件副本), 受托人决定，不为补偿因疾病或化疗治疗造成的脱发的假发提供福利，因为这些假发被认为是美容或个人舒适物品，对治疗疾病或受伤不是必需的. 皇冠搏彩中心网站的医务主任审查了提交的文件并确定，虽然颅骨假体将给申诉人的配偶提供心理安慰, 这对于治疗她的头性脱发是没有必要的.

受托人的意见

雇主不需要为投诉人的配偶购买假发提供福利.