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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 07-0026 - 2009年9月27日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
申诉人的配偶被诊断患有纤维肌痛, 髋关节骨关节炎和持续性转子滑囊炎. 主治医生推荐了一系列离子导入的物理疗法来缓解滑囊炎的疼痛. 离子导入是指通过电流将可溶性盐的离子引入人体组织. 它是电渗透的一种形式，通常用于治疗目的. 它也被称为离子疗法. 对申诉人的配偶进行了8次离子电泳. 被告认为这些治疗是实验性的、研究性的和未经证实的. 答辩人以缺乏医疗需要为由拒绝支付治疗费.
争端
被投诉人是否需要为投诉人配偶所接受的离子导入治疗提供福利?
双方立场
申诉人的立场:这些治疗在医学上是必要的，是由治疗申诉人配偶的医生开出的处方. 这些治疗应由答辩人的健康计划支付.
被访者的立场:被拒绝的服务本质上是实验性和研究性的，因此不包括在雇主福利计划中.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不属于本计划的承保范围. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in a timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条中所述的益处须经任何预认证, 处方药处方(PDP)要求, 第四条规定的其他利用审查要求. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 而福利金则受规定的限额限制, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条A. 有关部分各国:
第三条
A. 健康的好处
(2)医院门诊福利
(e)物理疗法
在医院门诊部进行的物理治疗提供津贴. 这种治疗必须由医生开处方并监督.
(3)医生服务和其他初级保健
(m)专科护理
如果治疗属于专家医疗权限范围内的疾病或伤害，则由专家规定或实施的治疗将提供津贴.
(7)其他福利
(b)物理治疗
在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新技术医疗器械进行治疗的收费 本质上是实验性的.
讨论
申诉人的配偶因髋关节滑囊炎接受了一系列物理治疗, 使用电离子透入疗法. 滑囊炎对注射或药物治疗没有反应. 该患者在2008年8月1日至2008年10月1日期间接受了八次治疗. 医生报告治疗后病情有所改善, 但是仍然需要药物来治疗这种情况.
被告的立场是，使用离子导入治疗炎症性肌肉骨骼疾病是实验性和研究性的，因为没有足够的证据证明其有效性.
第三条导言指出，在确定一种疗法在医学上是否合理时, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 皇冠搏彩中心网站的医务主任审查了本案的事实，并指出，在新出现的治疗和疗法的情况下, 皇冠搏彩中心网站依靠医疗保险政策对这些方式的覆盖来确定它们是否仍处于研究性或被医学界认为是可接受的治疗和疗法. 关于离子电泳, 医疗保险没有全国性的政策, 但将保险范围留给当地的A部分中介机构或B部分运营商. 尽管投诉人所在州的当地承运人没有关于这种待遇的政策, 邻近州的医疗保险公司以及其他几家公司都包括治疗滑囊炎的离子导入. 在上述一系列治疗之前，申诉人的配偶曾接受过几种其他方式的治疗. 皇冠搏彩中心网站的医疗主任认为，申诉人配偶接受的离子电泳物理治疗属于雇主福利计划的承保福利.
受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 被投诉人必须为投诉人配偶的离子导入治疗提供补贴.