原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0070 - 2014年7月23日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，迈克尔O. 马蒂·D·麦科恩. 哈德逊和
Daniel R. 杰克

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于9月12日接受了Dupuytren挛缩的治疗, 2012, 10月2日, 2012, 在一个康复服务中心. 被告的第三方管理人在上诉中维持拒绝支付治疗费用的判决，因为, 它声称, 它们“在提供者的办公室提供时不符合资格”，并且“职业治疗不在赔偿协议的专业业务范围内”.”

争端

被投诉人是否需要为投诉人配偶在9月12日接受的治疗提供福利, 2012, 10月2日, 2012?

双方立场

投诉人立场:雇主福利计划涵盖投诉人配偶于9月12日接受的治疗, 2012, 10月2日, 2012.

答辩人立场:根据2011年《官方网站》，职业治疗师提供的服务不符合专业业务范围.

相关的规定

第三条.雇主福利计划A(7)(b)条规定:

(7)其他福利

(b)物理治疗

在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.

讨论

第三条.雇主福利计划A(7)(b)规定了在治疗中心进行物理治疗的福利, 由医生开处方和监督，并由有执照的治疗师管理. 声称是职业治疗的服务是否构成物理治疗取决于对证据的审查(见rod 84-230和88-448)。.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案中的文件，得出结论认为，有争议的服务是物理治疗(不管实际使用的术语是什么), 医学上必要的, 由医生开处方和监督，并在治疗中心由有执照的治疗师提供服务. 除此之外, 物理治疗服务包括肌腱滑动练习和主动活动范围练习，以改善患者的活动范围和缓解右手疼痛. 因为有争议的服务符合第三条的要求.根据雇主福利计划A(7)(b)项，被投诉人必须为他们提供福利.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(7)(b)项, 被投诉人必须为投诉人的配偶在9月12日接受的治疗提供福利, 2012, 10月2日, 2012.