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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
连杆箱编号. 1980年3月25日

董事会:Harrison Combs, Sr., Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员健康福利水平的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 该员工因手术植入充气阴茎假体而住院. 推荐该员工进行治疗的医生表示，推荐该员工进行手术的原因是阳痿，这是该患者长期患有糖尿病的次要状况. 保险公司拒绝支付住院和手术费用，理由是这不是一项具体的福利，也没有证据表明手术和植入物在医学上是必要的.

问题或争议

与充气阴茎假体植入相关的费用是否包括在保险范围内?

各方立场

投诉人:医疗费用由保险公司支付.

Respondent; The Insurance Company is not responsible for coverage because 1) there is no evidence that the operation was “medically necessary” and 2) the prosthetic device is not specifically listed in Article III, 雇主计划的第A(7)(A)条矫形和假体装置. 根据第三条, 第A(10) (A)(25)条一般除外条款, 本计划未特别提供的服务不包括在保险范围内.

国家有关规定

o 第III条第(7)(a)节矫形和假体装置规定:

"在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利. 包括以下类型的设备:

1. 代替身体内部或外部部分的假体装置, 这些包括人造眼睛, 鼻子, 手(或钩), 脚, 武器, 腿和造口袋和用品.”

o 第III条第(3)(a)款手术福利规定:

"福利是为受益人的护理提供必要的外科服务，包括手术和切割程序…用于治疗疾病, 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.”

讨论

该计划的条款本身并没有明确排除提供这种待遇. 根据我们的医疗顾问，男性糖尿病患者阳痿是非常常见的. 鉴于本病例的阳痿是由相关疾病引起的，或与相关疾病同时发生.e., 糖尿病), 当医生建议并提供治疗时，为这种情况提供保险可能是合适的. 从计划语言中可以清楚地看出，糖尿病的治疗是一项保险福利. 在这种情况下，阳痿是长期糖尿病的次要条件. 因此，与这种继发性疾病相关的治疗应列入保险福利.

根据1974年《皇冠搏彩中心网站》的规定，过去的做法是在下列情况下为阴茎假体及其插入提供福利:

1. If surgery was recommended and performed by a surgical specialist; and

2. 如果阳痿是由于医疗条件，而不是心理条件.

的意见

受托人认为，保险承运人必须提供与阴茎假体植入有关的手术和住院津贴.