受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 81-334
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
81-334 - 1983年11月28日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人

根据1950年美国联合煤矿工人福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条，并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员儿子的物理治疗的健康福利水平的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.

背景事实

雇员3岁半的儿子出生时患有脑积水和脊髓脊膜膨出. 他为这些问题做了手术. 他仍然有双下肢麻痹(轻微或不完全麻痹), 虽然他可以戴着支架走一小段路. 雇员的受抚养人在其儿科医生的监督下作为医院门诊病人接受物理治疗. 治疗包括以下活动, 练习, 指导是为了训练他在最大的功能水平上独立行走. 雇主拒绝支付物理治疗的费用, 尽管雇主过去曾为这些服务付费. 雇主坚持认为这些付款是错误的.

问题或争议
雇主是否负责雇员儿子的物理治疗费用?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付其儿子的物理治疗费用，因为过去已经支付了费用.

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雇主的立场:由于雇员的儿子有先天缺陷，无法恢复因疾病或受伤而丧失或减少的功能，雇主不负责支付物理治疗费用. 雇主指出，“如果病人没有开始工作的能力[原文如此], 它们显然无法恢复.”因此, 雇主声明:“本计划不提供福利，以提高人员必须具备的职能水平, 只是为了恢复那些因受伤或疾病而失去或减少的人.因此，雇主主张“……第三条A款的要求。. (7) (b), 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复, 不满足.“此外, 雇主坚持认为雇主以前支付的儿童物理治疗费用是错误的.

适用的关系
雇主福利计划第III条第A (1) (A)款规定:

(1)住院福利(a)半私人病房

当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人接受认可医院(以下简称“医院”)的治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.

医院提供的医疗必要服务包括:***

物理治疗***

第三条, 雇主福利计划第A (2) (e)条规定:(2)门诊医院福利

(e)物理疗法

在医院门诊部进行的物理治疗提供福利. 这种治疗必须由医生开处方并监督.

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第三条第(五)款

雇主福利计划第A (5) (A)(3)条规定:熟练护理和延长护理单位
(a)熟练护理设施

经主治医生确定，在有执照的熟练护理机构进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:

(3)物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的.

雇主福利计划第A (6) (D)条规定:家庭保健服务 & 设备
(b)物理和言语治疗

在医生的处方下，为恢复因疾病或受伤而丧失或减少的功能，提供在家的物理和语言治疗服务. 这些服务必须由合格的人员进行. 当受益人达到他或她的恢复潜力时, 维持这一水平所需的服务不构成保险护理.

雇主福利计划第A (7) (D)条规定:其他福利
(b)物理治疗

在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须以诊断为依据, 医疗建议和达到最大限度的限制.

讨论

第三条第(六)款

第三条第(七)款

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雇主福利计划包含几个单独的条款，涵盖各种情况下物理治疗的福利. A. (I) (a) provides benefits for physical therapy in an in- patient hospital setting; 第三条. A. (2) (e) provides physical therapy benefits in an out-patient hospital setting; 第三条. A. (5) (a) (3) provides physical therapy benefits in a 熟练的护理设施; and 第三条. A. (6) (D)提供物理治疗作为家庭保健服务. 第三条. A. (7) (D)是在医院提供物理治疗的更一般的科, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或者在受益人家里. 第三条. A. (6) (b)1提供物理治疗作为家庭健康服务的部分, 唯一的具体条款是提到“恢复”或“因疾病或受伤而丧失或减少的功能”吗.“第三条的要求. A. (7) (D)“最大恢复”,“因此, 是指物理治疗是一种家庭健康服务吗, 不是作为门诊医院的福利.

雇员儿子的物理治疗是在医院门诊部进行的. 因此，他获得津贴的资格应由第三条规定. A. (2) (e)而不是第三条. A. (6) (D)根据雇主的建议. 第三条. A. (2) (e)规定，在医院门诊部进行的物理治疗必须由医生订明及监督.

雇员儿子的物理治疗由一名医生开出处方，并由医院门诊部的一名持牌物理治疗师实施. 根据诊断，这种治疗是合理的, 医生建议继续进行物理治疗, 治疗师和医生的意见是孩子还没有达到从这种治疗中获益最大的程度.

因为在这种情况下，雇主计划中有关门诊物理治疗福利的规定已经得到满足, 雇主负责支付与雇员儿子的物理治疗有关的费用.

受托人的意见

受托人认为雇主有责任支付雇员儿子的物理治疗费用.