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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-230——1986年12月10日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William-B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款提供视觉治疗和运动技能评估的福利.

背景事实

雇员的儿子, 谁患有唐氏综合症, 曾接受验光师治疗各种视觉障碍，包括眼球运动不稳, 难以集中注意力, 散光和远视. 为了改善雇员儿子的学习环境，我们制定了视力治疗计划, 让他能更好地在社会上发挥作用. 此外，雇员儿子的医生对病人的运动技能进行了评估. 这项评估是为了确定他的医疗问题和运动技能发展的水平.

雇主拒绝了由职业治疗师进行的视觉治疗和运动技能评估.

争端

雇主是否负责为雇员的儿子提供视觉治疗和运动技能评估的福利?

各方立场

雇员的职位:雇主负责为雇员的儿子提供视力治疗的福利，因为正在治疗的问题是神经系统的起源. 雇主还负责为运动技能评估提供补贴，因为这是医生为确定医疗问题的严重程度而规定的.

雇主的立场:雇主不负责为雇员的儿子提供视力治疗的福利，因为它被明确排除在雇主福利计划的承保范围之外. 雇主不负责为职业治疗师的评估提供福利，因为这些服务的福利也不包括在本计划内.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(9)(c)条规定:

(9) 视力保健计划

(c) 除外责任包括:

4. 特殊的程序, 比如正视光学, 视觉训练, 亚正常视力辅助设备, 四角透镜和色调学;

第三条. A. 雇主福利计划第(11)(a) 27条规定:

(11)一般除外条款

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.

第三条. A. 雇主福利计划第(7)(b)条规定:

(7) 其他好处

(b) 物理治疗

在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.

讨论

根据第三条. A. (9) (c)(4)雇主福利计划, 视觉训练, 或者视觉疗法, 是否被明确排除在保险范围之外. 第三条. A. 雇主福利计划第(11)(a) 27条规定，本计划条款未明确提供的任何服务均不包括在保险范围内. 雇员认为, 由于视觉障碍的神经学根源, 视觉治疗是一项福利. 除了该计划的视力保健项目外，没有提到视力治疗, 具体排除在哪里. 由于本计划未明确提供的任何服务均不包括在第三条规定的承保范围之内. A. (11) (a) 27，视力治疗不包括在内.

第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(7)(b)款规定，为在医院接受物理治疗提供福利, 熟练的护理设施, 治疗中心或受益人的家中. 雇员争辩说，提供给他儿子的服务实际上并不是职业治疗, 而是由一名职业治疗师对由神经系统引起的运动能力缺陷进行的评估. 调查证实, 在现实中, 在这个案例中，1988年对12岁男孩提供的主体服务是物理治疗, 不是职业疗法. 这种对儿童运动技能的评估是合理的，对于儿童的医疗问题的适当治疗是必要的, 唐氏综合症, 因此属于第三条所涵盖的福利. A. (7) (b)雇主福利计划.

受托人的意见

雇主不负责提供视觉治疗的福利，但负责向雇员的儿子提供运动技能评估.