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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-248——1987年9月29日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关雇主福利计划下提供差旅费福利的争议的事实和情况.

背景事实

员工, 布拉姆威尔的居民, 西维吉尼亚州, 1986年1月在杜克大学医学中心(Duke University Medical Center)接受了冠状动脉搭桥手术. 雇员的家庭医生, 他的诊所在布鲁菲尔德, 西维吉尼亚州, 最初在1982年7月将雇员推荐给杜克大学的心脏病专家. 此时，心脏病专家对员工进行了评估和治疗，并在随后的随访中对他进行了检查. 根据雇员, 在住院之前, 他不知道旅行费用是可以报销的, 因此，他以前没有要求事先批准运输. 1985年秋，雇员的健康状况恶化, 这名员工再次被转介到杜克大学的心脏病专家那里, 因此建议手术治疗. 雇员表示，他在手术前给雇主的保险公司打了电话，以确定是否包括到杜克大学的交通费. 根据雇员, 医生建议他继续手术，然后提交心脏病专家的信，说明手术的必要性, 提供里程和费用的证明文件, 并提供杜克离家100多英里的证明. 根据雇员的配偶, 她在手术后打电话给雇主的保险公司，并收到了关于提供文件的同样指示. 提交文件时, 雇主的保险公司拒绝支付运输费用，因为手术不是在离雇员住所最近的设施进行的.

争端

雇主是否负责支付与雇员手术相关的旅行费用?

双方立场

员工的立场:员工声称事先获得了批准, 他遵守了他从雇主的保险公司收到的指示, 而在杜克大学进行手术——而不是在离他住所更近的医疗机构——是必要的.

雇主的立场:雇主坚持认为，不包括区域外的交通费，因为没有事先获得批准，手术本来可以在离雇员住所更近的医疗机构进行.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(7)(e)条规定:

(e) 救护车及其他交通工具

为救护车往返医院提供补助, 诊所, 医疗中心, 医生的办公室, 或者是专业的护理机构, 当医生认为医学上有必要时.

经计划管理人事先批准, 根据以下条件，其他交通工具也将提供福利:

1. 如果受益人家附近无法提供所需的医疗服务，则必须将受益人送往地区外的医疗中心.

2. 如果受益人需要经常往返于其住所和医院或诊所之间，以进行放射或物理治疗或其他特殊治疗，否则将需要住院治疗, 只有当受益人不进行此类运输就无法获得所需的照顾时，才会为此类运输提供福利.

3. 如果受益人在运输过程中需要护送, 主治医生必须提交令人满意的证据，说明受益人为什么需要陪同.

讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(7)(e)条提供福利, 须经事先批准, 前往受益人家附近没有的地区外医疗中心接受必要的医疗护理.

关于事先批准的问题, 雇员的配偶表示，她打电话给雇主的保险公司，被告知进行手术，并被指示进行适当的计费程序. 答复皇冠搏彩中心网站工作人员的询问, 雇主表示有明确规定的获得事先批准的程序. 向所有员工提供的雇主福利计划手册在第III A(7)(e)条中规定，必须事先联系计划管理者以获得批准. 正常情况下, 员工将与工作场所的福利顾问联系，并在要求旅行之前提供一份表格. 如果一个雇员打电话给保险公司, 承运人将对请求进行记录, 告知员工必须在旅行前填写表格，并就该请求联系计划管理者或当地的福利顾问.

雇主的保险公司拒绝支付前往区外医疗中心的费用, 它指出，作为否认的理由，杜克大学医疗中心不是最近的地区外医疗中心. 2月28日转介家庭医生的信证实了这一立场, 1986, 说明有较近的设施，受益人可以在那里获得必要的服务.

受托人的意见

如未遵守事先公布的批准程序，雇主不负责前往外地医疗机构的交通费, 在最近的设施获得的护理也不能提供这些服务.