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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-442——1987年12月15日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供植牙健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
1979年，这位退休老人的配偶在下颌骨上植入了骨膜下植入物. 从那时起，她一直持续感染，下颌骨持续脱落. 植入物目前暴露并感染，需要移除. 养老金领取者的配偶的规定治疗是在她的下颌骨上放置大约五个种植体，这将为永久性固定下颌骨假体的建造提供基础.
1979年，雇主支付了骨膜下种植的费用, 并且领取养老金的人认为它应该根据雇主福利计划或雇主牙科计划再次为该程序提供福利.
雇主拒绝在雇主福利计划下为拟议的口腔手术提供保险，因为它不在第三条规定的有限口腔外科手术范围内. A. (3)(e)由于本计划明确排除了牙科修复装置的福利. 雇主还声明，其牙科计划特别不包括牙科种植和, 此外, 领取养老金者及其家属没有资格享受牙科计划的福利.
争端
雇主是否负责为退休人员配偶的植牙手术提供健康福利?
双方立场
申诉人的立场:雇主负责为养恤金领取者配偶的植牙手术提供医疗福利，因为1979年就为同一手术提供了福利.
答辩人的立场:雇主不负责根据雇主福利计划为领取退休金者配偶的植牙提供福利，因为植牙所代表的牙科服务并不包括在雇主福利计划内. 雇主的牙科计划特别不包括牙科种植和, 此外, 投诉人及其受养人没有资格享受牙科计划的福利.
相关的规定
第三条. A. 1984年雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条. A. (7) (a) 1. 1984年雇主福利计划规定:
(7) 其他好处
(a) 矫形和假体设备
在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.
包括以下类型的设备:
1. 假体装置，用来代替身体的内部或外部部分，牙齿除外.
第三条. A. 1984年雇主福利计划(11)(a)部分规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
Q&81-15州:
主题: 牙科及口腔外科服务
引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第三条. 第A (3) (e)条
其他: 1981年合约Q&A #81-16
问题:
下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?
a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?
答:
上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. 这方面的例子有:(1), the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident: (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.
除上段规定外，上述七项程序均不包括在《官方网站》内.
讨论
牙种植体用于将替代牙齿附着在牙龈或口腔骨骼上. 第三条. A. (II) (a. 的雇员福利计划，以及Q&A 81-15(附副本), 特别不包括牙科服务，除非在非常有限的情况下. 本案不涉及这些有限情况之一. 此外，第三条. A. (7)(a) 1. 本计划特别排除了牙科修复装置的福利.
第三条. A. (3)(e) of the 雇主 Benefit Plan provides benefits for certain limited oral surgical procedures; however, 因为为领取退休金者的配偶推荐的牙科治疗不涉及这些有限的外科手术之一, 它不符合这项规定的承保范围. 雇主过去可能为某一程序支付过福利，并不使该程序成为承保福利.
由于牙科福利是根据煤炭工资协议第XX- a条规定的，受托人有权解决仅涉及第XX条规定的福利的争议, 受托人不得处理有关牙科计划福利的争议.
受托人的意见
雇主不负责根据雇主福利计划为领取退休金者配偶的植牙治疗提供健康福利.