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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-103——1989年3月1日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
William Miller受托人; Donald E. 皮尔斯,小.受托人;
托马斯H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为液体营养物提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员四岁的受抚养女儿有多重先天缺陷. 因为她身体无法吞咽, 她通过手术插入胃里的管子获得液体营养物. 雇主拒绝支付营养液的费用.

争端

雇主是否需要为雇员女儿使用的营养液提供福利?

双方立场

雇员职位:由于液体营养物是维持儿童生命所必需的，雇主需要提供福利.

雇主立场:该营养液不需要处方购买，因此雇主不需要提供福利.

相关的规定

第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(4)(a)条部分规定:

(4) 处方药

(a) 提供的福利

胰岛素和处方药(只有那些联邦或州法律规定需要处方的药物)提供福利。.

第三条. A. 雇主福利计划第(7)(a)条规定:

(7) 其他好处

(a) 矫形和假体设备

在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.

包括以下类型的设备:

1. 假体装置，用来代替身体的内部或外部部分，牙齿除外. 包括人造眼睛, 鼻子, 手(或钩), 脚, 武器, 腿和造口袋和用品.

Q&81-38州在相关部分:

主题: 医疗设备和用品

参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条，第A (6) (d)和(e)条以及第A (7) (A)和(d)条

问题:

本计划涵盖哪些医疗设备和用品?

答:

B. 根据“其他福利”条款，提供以下福利:

1. 医生在医学上需要时开具的矫形术和假体器械, 包括有效使用所必需的物品. 这些包括但不限于以下项目:

-替换身体内部或外部部位(牙齿除外)的假体装置, 比如心脏起搏器, 颌面器械和替代所有耳或鼻的器械, 以及用于失禁患者的废物收集和保留装置.g.、导尿管、造口袋及用品)
-乳房切除后的假体，包括手术胸罩
-腿部，手臂，背部和颈部支架
桁架
-残桩放养和马具(见第III条A (7) (A) 5节)
外科长袜(见1981年合同Q&A #46)
-矫形鞋和矫正器(见第III条A (7) (A) 7和8)

2. 助听器(见第III条A (7) (d)款).

讨论

雇员的女儿不能吞咽，正在喂营养配方奶粉, 完整的B, 通过胃造口管. 雇主认为, 尽管雇员女儿收到的营养配方是由医生开具的, 购买该配方不需要处方. 引用第三条. A. (4)(a), 雇主认为, 因为全血B不能被认为是处方药，而是一种非处方药物或食品补充剂, 不在保险范围内. 雇主引用了许多以前的rod，其中受托人确定婴儿配方奶粉和膳食补充剂通常不提供福利.

这种情况下的显著特征, 然而, 孩子是通过胃造口管接受营养配方吗, 一种假体装置. 第三条. A. (7) (a) 1. 在医学上必要时，提供由医生规定的假体装置的福利. 假体装置通常被定义为替代身体内部或外部部分或功能的装置. 因为胃造口管可以代替正常情况下允许食物到达孩子下消化道的身体部位, 这个管子是一个假体装置. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案并指出胃造口管是, 在这种情况下, 医学上必要的. 因此，胃造口管是一个有盖装置. 事实上，雇主没有其他主张.

此外,问&A 81-38指出，福利不仅提供给假体装置，而且提供给其有效使用所必需的物品. 雇员女儿的医生开的是全B配方. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案，指出规定的营养配方在医学上是必要的. 除了, 医疗保险覆盖指南规定，对于不能通过口服喂养维持的患者，通常会覆盖这种营养液. 因为医学上有必要让孩子通过胃造口管接受一种特殊的营养配方, 该配方可被认为是医学上有效使用胃造口管的必要项目. 因此，在这种情况下，营养配方提供了益处.

受托人的意见

在这种情况下，被申请人需要为雇员女儿胃造口管喂养所用的液体营养物提供福利.