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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-135——1989年9月26日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，争议涉及根据雇主福利计划的条款为医疗服务提供的健康福利水平.

背景事实

该员工因椎间盘退行性疾病引起腰痛，并有明显的边缘性糖尿病和癫痫病史. 骨科医生建议治疗包括工作能力评估和工作硬化程序. 该员工从9月22日开始参加了康复健身机构的工作强化计划, 1987年至10月31日, 1987, 每周五天, 每天四小时. 该计划包括一系列逐步进行的, 与工作相关的活动，旨在修复员工的肌肉骨骼, 心肺和精神运动系统，为他重返工作岗位做准备.

雇主从9月22日起拒绝支付雇员的费用, 1987年至10月31日, 1987年，他在加工硬化项目中接受治疗.

争端

从9月22日起，雇主是否需要为雇员参加加工强化计划期间发生的费用提供福利, 1987年至10月31日, 1987?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员在加工硬化项目中接受的治疗和康复服务提供福利，因为这是医生为治疗他的退变性椎间盘疾病而开的处方.

雇主的立场:雇主福利计划为治疗疾病或受伤所必需的物理治疗提供福利，旨在恢复因疾病或受伤而丧失或减少的功能. 员工在加工硬化计划中的待遇不包括在福利范围内，因为该计划强调肌肉调节, 而不是恢复因疾病或受伤而丧失或减少的功能.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(7)(b)条规定:

(7) 其他好处

(b) 物理治疗

在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.

第三条. A. (11) (a) 27. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.

讨论

根据第三条. A. (7) (b)雇主福利计划, 在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心或受益人的家中. 这种治疗必须由医生开处方并监督, 由持牌治疗师管理, 并在诊断的基础上证明是合理的,的医疗建议和达到最大程度的恢复. 第三条. A. (11) (a) 27. 《皇冠搏彩中心网站》中指出，除了

计划中另有规定的具体除外事项, 任何类型的服务也不提供福利, 本计划未特别提供的物资或治疗.

员工参加了工作强化计划，该计划被供应商描述为一种以团队为导向的方法，以使受伤的工人安全返回他们的工作任务. 在这种情况下，雇员没有受伤, 但由于椎间盘退行性疾病而导致腰痛. 员工在此工作强化计划中获得的服务包括工作能力评估, 加强锻炼，使他的肌肉在工作中得到锻炼, 心血管训练, 和job模拟活动，强调适当的身体力学，为他重返工作岗位做准备. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并认为，提供服务的目的是通过模拟工作，改善病人的身体素质，调整工作中使用的肌肉. 顾问进一步指出，该计划提供了一般的身体调理, 而不是康复理疗, 专门用于治疗某种疾病的. 因为保险计划中没有特别提供的任何类型的治疗都不提供福利, 雇主不需要为雇员发生的身体调理费用提供福利.

受托人的意见

从9月22日起，雇主不需要为雇员参加加工强化计划期间发生的费用提供福利, 1987年至10月31日, 1987.