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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-184 - 1990年1月19日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了根据雇主福利计划条款提供差旅费福利的争议的事实和情况.
背景事实
员工, 曼宁顿的居民, 西维吉尼亚州, 接受手术切除输尿管(肾)结石. 手术没有成功. 他的医生将他转到夏洛茨维尔的弗吉尼亚大学医学中心, 维吉尼亚州(距离他的住所大约250英里)进行体外冲击波碎石(ESWL)治疗，将结石粉碎成小块，可以通过患者的尿液排出. 雇员的医生向雇主的保险公司提交了有关雇员的病情和建议在弗吉尼亚大学医学中心接受治疗的信息. 承运商的医疗审查小组向该员工发送了一份通知，表明他的住院已得到预先证明.
雇员表示，在他前往夏洛茨维尔之前，他口头联系了雇主的三名代表，以了解他需要做些什么才能报销他的旅费. 根据雇员, 这些代表不熟悉偿还程序, 但其中一人建议雇员去夏洛茨维尔，然后在他回来时提交一份费用凭证，“看看是否有任何费用可以报销。.“雇员在从夏洛茨维尔回来后提交了报销差旅费的申请.
1月12日，雇主为雇员在弗吉尼亚大学医学中心的ESWL治疗和住院提供了福利, 1989. 由于雇员未按第3。条的要求事先获得计划管理者的批准，雇主拒绝支付差旅费. A. (7)(e)雇主福利计划，并且由于雇员在弗吉尼亚大学医疗中心接受的ESWL治疗可以在离雇员住所更近的其他设施获得. 雇主坚持认为，雇员在旅行前没有与任何公司代表讨论差旅费的报销问题.
争端
雇主是否需要支付与雇员在区外医院治疗有关的差旅费?
双方立场
雇员的职位:雇主必须支付雇员的旅行费用，因为在他旅行之前，他试图确定他的费用是否可以报销, 他遵从了雇主代表的指示. 此外, 该雇员的医生建议他在弗吉尼亚大学医学中心接受治疗.
雇主职位:由于雇员未事先获得计划管理者的批准，雇主不需要支付雇员的差旅费用, 根据雇主福利计划的要求, 并且因为他在弗吉尼亚大学接受的治疗可以在离雇员住所更近的其他设施获得.
相关的规定
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》(7)(e)的相关部分规定:
(7) 其他好处
(e) 救护车及其他交通工具
为往返医院的救护车运输提供补助, 诊所, 医疗中心, 医生的办公室, 或者是专业的护理机构, 当医生认为医学上有必要时.
经计划管理人事先批准, 根据以下条件，其他交通工具也将提供福利:
1. 如果受益人家附近无法提供所需的医疗服务，则必须将受益人送往地区外的医疗中心.
讨论
Article. 3。. A. 雇主福利计划的第(7)(e)条提供福利, 须经事先批准, 前往受益人家附近没有的地区外医疗中心接受必要的医疗护理.
关于事先批准的问题, 雇员表示，他口头联系了雇主的代表，以了解他必须做些什么才能报销差旅费，并被告知在他从夏洛茨维尔返回时提交一份费用凭证, 维吉尼亚州. 雇员认为，这一建议构成对报销其差旅费的默认. 雇员进一步争辩说，他的费用应该得到报销，因为, 在他的医生看来, the University of 维吉尼亚州 Medical Center was the best facility for his treatment; the Plan does not require that a beneficiary seek treatment at the closest “out-of-area” facility; and he was not informed prior to his trip that the treatment was available at a closer facility. 第三条规定的要求. A. (7)(e)事先获得计划管理人的批准，以解决此类问题.
雇主向所有雇员分发的计划概要说明和福利计划小册子在第3。条中有明确规定. A. (7)(e)报销前往地区外医疗中心的旅费必须事先获得计划管理人的批准. 雇主已提交一份张贴在雇员工作场所的通知副本，其中列出了要求计划管理人事先批准的索赔类型, 包括差旅费. 该通知还解释了申请事先批准应遵循的程序. 雇员应向劳资关系监督员提交一份由其医生出具的关于拟议治疗及其医疗必要性的书面声明. 在与公司医疗部门和计划管理员协商后, 主管然后通知员工是否已获得事先批准. 而员工坚称他要求公司代表提供有关报销其差旅费的信息, 雇主声称，在雇员接受治疗之前，没有与任何公司代表讨论过差旅费问题. 尽管存在事实争议, 没有证据表明雇员按照雇主公布的程序寻求事先批准.
雇主还拒绝支付雇员的差旅费，称可以在离雇员家更近的医疗机构接受治疗，而不是在弗吉尼亚大学医疗中心. 各皇冠搏彩中心网站的工作人员已证实，有更近的设施可以让受益人接受ESWL治疗. 如果雇员遵循雇主事先批准的程序，他本可以被转介到这些设施之一.
受托人的意见
雇主不需要支付与雇员在地区外医疗机构治疗有关的差旅费，因为雇员没有遵守事先公布的批准程序.