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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-242 - 1990年2月28日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为一名体育教练提供的服务提供健康福利.
背景事实
雇员十四岁的女儿在1985年因运动受伤，右膝盖骨复发性脱臼. 1989年3月13日，她在一次事故中右膝再次受伤. 1989年3月15日，她去看了整形外科医生，医生给她开了门诊物理治疗. 从3月20日起，她在当地一家医院的理疗科接受了6次理疗, 1989年及四月一日, 1989. 4月5日, 1989, 整形外科医生给她的右腿打了石膏，并给她开了一个由运动教练提供的为期一个月、每周两次的右腿等距强化训练. 雇员的女儿接受了肌肉电刺激, 治疗性运动, 从4月10日起，在19日进行超声波和冷敷, 1989年至8月24日, 1989年从一个有执照的运动教练那里.
雇主为整形外科医生的费用和医院的物理治疗费用提供了补偿，但对4月10日以后的运动教练的服务不予补偿, 1989年至8月24日, 1989.
争端
雇主是否需要为雇员的女儿从4月10日起接受体育教练的服务提供福利, 1989年至8月24日, 1989?
双方立场
雇员的职位:雇员的女儿接受了一名运动教练的服务，雇主必须为其提供福利，因为这些服务是在一名骨科医生的直接监督下进行的, 提供者有执照提供整形外科医生规定的治疗.
雇主的立场:雇主不需要为运动教练提供的服务提供福利，因为该服务是针对身体调节而不是物理治疗的，并且该服务不是由持牌物理治疗师提供的, 根据雇主福利计划的要求. 雇主询问雇员女儿的医生是否下令进行运动教练所进行的治疗，以及该治疗是否在医生的直接监督下进行.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:
文章III-Benefits
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.
第三条. A. (3)(p) 8. 的“雇主福利计划”规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(p) 未涵盖的服务
…
8. 没有合法行医执照的医生提供的服务, 手术, 或咨询，除非有特别规定.
第三条. A. 雇主福利计划第(7)(b)条规定:
(7) 其他好处
(b) 物理治疗
在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.
第三条. A. (11)(a) 27. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
…
27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.
讨论
雇主福利计划第三条的导言指出，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并在适当的护理水平上提供或在计划中另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 第三条. A. (3) (p) 8. 该计划指出，未涵盖的服务包括任何没有合法行医执照的医生提供的服务, 手术或咨询，除非计划特别规定. 第三条. A. 雇主福利计划第(7)(b)款提供在医院接受物理治疗的福利, 熟练的护理设施, 治疗中心或受益人的家中. 这种治疗必须由医生开处方并监督, 由有执照的治疗师管理，并根据诊断证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复. 第三条. A. (11) (a) 27. 的条款中指出，除了计划中另有规定的具体除外事项外, 任何类型的服务也不提供福利, 本计划未特别提供的物资或治疗.
在这种情况下, 一名整形外科医生规定，由一名运动教练为雇员女儿的右腿每周进行两次等长肌力强化训练，为期一个月. 雇员的女儿接受了包括肌肉电刺激在内的服务, 治疗性运动, 超声波和热敷/冷敷她的右腿. 根据伊利诺斯州运动教练实践法案, “注册运动教练”是指注册于
练习运动训练, 在队医和/或咨询医师的指导下，对运动员受伤进行预防/紧急护理和/或身体修复.“该法案并没有表明运动教练获得了进行物理治疗的许可. 事实上, 在伊利诺斯州，运动教练和理疗师的教育培训和执照要求是不同的，由单独的实践法案管辖. 因为运动教练不是持牌物理治疗师，而且本计划没有特别规定的任何类型的服务也没有提供其他福利, 雇主不需要为雇员的女儿从体育教练那里获得的服务提供福利.
受托人的意见
雇员的女儿在4月10日期间接受了体育教练的服务，雇主不需要为其提供福利, 1989年及八月二十四日, 1989.