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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-249 - 1990年6月19日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供心理评估和治疗福利的争议的事实和情况.
背景事实
该雇员于1988年8月30日向一位有执照的临床心理学家寻求治疗. 8月30日由心理学家对员工进行评估, 1988年和9月12日, 从9月21日开始，他接受了23次个人心理治疗和8次团体心理治疗, 1988年至11月13日, 1989. 这些服务是在一家有执照的药物和酒精门诊诊所提供的. 雇员提交了一封日期为1月9日的信函, 他的医生在1990年8月29日说, 1989年，他治疗了一名“患有抑郁症”的员工，并建议“让心理学家给他检查一下”.”
雇主为前15次访问提供了福利(从8月30日起), 1988年至1月10日, 1989), 然后要求提供更多资料, 包括为雇员提供治疗的医生转诊, 治疗计划, 目前的药物清单和治疗师的资格证书清单, 在后续访问的要求得到处理之前. 雇主说它收到了一封日期为8月29日的信, 1989年，该员工的医生建议该员工“接受心理医生的检查”.”
雇主说，它还收到信件，表明该雇员正在接受酒精依赖治疗, 但所提供的治疗并没有被标榜为酒精康复项目. 雇主声明:, 如果所提供的服务是戒酒康复计划的一部分, 应该预先确定该员工是一个良好的康复候选人, 根据雇主福利计划的要求. 雇主确定，没有确定对雇员进行治疗的医疗必要性, 并拒绝为1月10日之后提供的心理治疗服务提供福利, 1989. 雇主进一步指出，从8月30日开始的这段时间里，福利是错误提供的, 1988年，1月10日结束, 1989.
争端
雇主是否需要为员工的心理评估和个人和团体心理治疗提供福利?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为雇员的心理评估和个人和团体心理治疗提供健康福利，因为雇员知道他患有抑郁症，临床心理学家可以最好地治疗他的病情, 他不熟悉计划中有关他的情况的规定, 他最终收到了一位医生的转诊.
雇主的立场:雇主不需要为雇员的心理评估和个人和团体心理治疗提供健康福利，因为没有确定这些服务的医疗必要性, 如果提供的服务是戒酒康复计划, 应该预先确定该员工是一个良好的康复候选人, 按照计划的要求.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(7)(f)条规定:
(7) 其他好处
(f) 门诊精神健康、酒精中毒和药物滥用
福利包括:
心理治疗, 心理测试, 咨询, 团体治疗和酗酒或药物康复方案，在没有免费护理来源的情况下，当医生确定有医疗需要时.
不提供下列福利:
1. 相遇和自我完善的团体治疗.
2. 与智力迟钝和其他智力缺陷有关的监禁.
3. 与学校有关的行为问题.
4. 私人教师服务.
5. 酗酒和戒毒康复，如果康复小组事先没有确定受益人是康复的良好候选人.
6. 不被医疗保险批准的酗酒和戒毒项目.
讨论
根据雇主福利计划第三条的介绍, 承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 导言进一步指出，不合理和不必要的服务应包括未经医生命令的程序. 根据第三条. A. (7)(f)计划, 为心理治疗提供福利, 心理测试, 咨询, 在没有免费护理资源和医生确定有医疗需要的情况下，进行团体治疗和酗酒或戒毒康复方案.
在这种情况下, 该员工向临床心理学家寻求治疗, 谁在8月30日对他进行了评估, 1988年和9月12日, 在9月21日期间，他接受了23次个人心理治疗和8次团体心理治疗, 1988年和11月13日, 1989. 在要求雇员提供有关所提供服务的额外信息之后, 雇员提交了一封日期为8月29日的信函, 1989年，他的医生只建议员工“由心理学家进行检查”.在1月9日的第二封信中写道, 1990, 同一名医生说，他于8月29日对雇员进行了检查, 1989. 医生进一步指出，“当时”病人“患有抑郁症”，医生建议他“由心理学家进行检查”.“员工的医生的陈述是在员工开始看心理医生近一年后的一次检查的基础上做出的. 这两封信都没有提到1989年8月以前提供服务的医疗必要性. 虽然第二封信表明雇员在1989年8月患有抑郁症, 这两封信都没有具体说明医生根据什么确定需要心理服务. 此外, 如雇主所述, 雇员自8月30日起接受治疗的病情, 1988年至11月13日, 从所提供的资料来看，1989年的情况并不清楚. 因为在本案中进行心理测试和心理治疗的医学必要性没有按照第三条的要求得到确定. A. (7) (f)雇主福利计划, 雇主不需要为这些服务提供福利.
受托人的意见
雇主不需要为雇员在8月30日之间进行的心理评估和个人和团体心理治疗提供健康福利, 1988年和11月13日, 1989.