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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-397 - 1991年9月12日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供植牙健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员配偶的医生将其推荐给专门从事种植牙科的口腔外科医生，因为她无法佩戴传统的上颌假牙. 医生指出，雇员的配偶无法保持正常的健康饮食，并且由于牙齿问题出现了未指明的心理困难. 口腔外科医生对雇员的配偶进行了评估，并诊断她患有严重的上颌萎缩和吸收. 他建议的治疗方法是把她的上颌假牙换成种植牙. 7月30日, 1990, 为植牙手术做准备, 该雇员的配偶接受了上颌骨成形术以使其锋利, 在她的颚骨上发现了刺状突起. 8月20日, 1990, 雇员的配偶接受了上颌弓重建手术，并植入了完整的骨膜下种植体.

雇主拒绝将植牙手术纳入雇主福利计划，因为植牙手术不在第三条规定的有限口腔外科手术范围内. A. (3)(e)由于本计划特别不包括牙科服务和牙科修复装置的福利. 雇主已声明已根据其牙科计划支付了与牙科治疗相关的任何允许费用, 但由于在其牙科计划中，种植学被明确排除在外，因此无法享受种植牙的福利.

争端

雇主是否须为雇员配偶的植牙手术提供福利?

双方立场

雇员职位:雇主必须为雇员配偶的植牙手术提供福利，因为这是医疗上的需要.

雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶的植牙手术提供福利，因为这种治疗属于牙科服务，而牙科服务不在本计划的承保范围内. 此外，雇主的牙科计划特别不包括牙科种植的福利.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条. A. (7) (a) 1. 的“雇主福利计划”规定:

(7) 其他好处

(a) 矫形和假体设备

在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.

包括以下类型的设备:

1. 假体装置，用来代替身体的内部或外部部分，牙齿除外.

第三条. A. (11) (a) 19. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

讨论

牙种植体用于将替代牙齿附着在牙龈或口腔骨骼上. 第三条. A. (11) (a) 19. 的雇员福利计划，以及Q&A 81-15(附副本), 说明不为牙科服务提供福利，除非在医院进行的牙科服务是作为治疗疾病或受伤的一部分，而这种治疗在其他情况下属于承保福利. The 员工’s spouse’s dental implant surgery was performed in the oral surgeon’s office; it was not performed in a hospital, 按照Q的要求&A 81-15. 此外，第三条. A. (7) (a) 1. 本计划特别排除了牙科修复装置的福利.

第三条. A. (3)(e) of the 雇主 Benefit Plan provides benefits for certain limited oral surgical procedures; however, 因为对雇员配偶进行的植牙手术不涉及这些有限的外科手术之一, 它不符合这项规定的承保范围. 相应的, 雇主不需要根据雇主福利计划为雇员配偶的植牙手术提供福利.

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划为雇员配偶的植牙手术提供健康福利.