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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-448 - 1992年5月6日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供职业治疗健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

a某的配偶因右腕管综合症于上月26日接受了手术治疗, 1990. 她的医生说当他再次见到她时, 1990年4月, 术后，她的手指无法进行必要的日常活动. 他还担心她患有早期反射性交感神经萎缩症，他将她转到附近一家医院职业治疗科的手部诊所，并开具了活动范围处方, 振动和脱敏练习. 治疗是在她医生的监督下进行的, 一周两次, 从4月27日开始, 1990年至5月24日, 1990.

雇主拒绝支付领取退休金者配偶的手部治疗费用.

争端

从4月27日起，雇主是否需要为领取退休金的配偶提供手部治疗的福利, 1990年至5月24日, 1990?

双方立场

领取退休金者的职位:领取退休金者询问其配偶在腕管综合症手术后所需的手部治疗是否包括在雇主福利计划内.

雇主的立场:雇主不需要为所涉及的服务提供福利，因为它是职业治疗，而职业治疗不在雇主福利计划范围内. 雇主已引用工作守则编号. 88-164作为支持其立场.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(2)(e)及(7)(b)条规定:

(2) 门诊医院福利

(e) 物理治疗

在医院门诊部进行的物理治疗提供津贴. 这种治疗必须由医生开处方并监督.

(7) 其他好处

(b) 物理治疗

在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.

讨论

《官方网站》第三条A款(2)款(e)项规定，为在医院门诊部进行的物理治疗提供福利.

第三条. A. 《官方网站》第(7)(b)款规定，为在医院接受物理治疗提供福利, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 养老金领取者配偶的医生表示，在这种情况下提供的规定手部治疗需要高水平的培训和技能，可以由物理治疗师提供, 或者职业治疗师, 经过专业培训. 第三条. A. (2)(e)或(7)(b)述明“物理治疗”或“物理治疗”必须由“物理治疗师”进行。, 只有“有执照的治疗师”.”

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的资料, 包括病人医生的记录, 职业治疗师的初步评估, 进步的笔记, 最后的评估. 医生建议将病人转介给手部专家治疗. 该皇冠搏彩中心网站的顾问进一步建议, 不管实际使用的术语是什么, 所给予的治疗是, 在他看来, 物理治疗和医疗需要, 结果显著改善了病人的手部功能.

雇主对ROD 88-164的依赖是错误的. 这一争议涉及到在专业护理机构为病人提供的服务的覆盖范围. 这些包括物理上的, 职业, 语言治疗, 还有一些人决定要去维修, 而不是恢复水平.

因为向养恤金领取者的配偶提供的治疗是物理治疗，其性质是恢复性的，在医学上是必要的, 医生开的处方, 并在门诊医院提供, 雇主必须提供福利.

受托人的意见

从4月27日起，雇主必须为领取养老金者配偶提供的手部治疗提供福利, 1990年至5月24日, 1990.