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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-847 - 2004年3月17日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
艾略特·西格尔.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为酗酒的门诊治疗提供健康福利.
背景事实
1992年12月, 该雇员是雇主批准的治疗酗酒设施的住院病人, 在雇主的药物滥用计划下. 住院治疗的好处是没有争议的. 出院后, 他将作为门诊病人在同一家医院继续接受康复治疗. 他联系了雇主，询问是否可以在离家更近的机构继续门诊治疗. 从这里开始，雇员和雇主的账户就不同了. 雇员表示，他得到口头批准在更近的设施接受治疗. 雇主表示，雇员被告知不会为就近设施的服务提供福利，因为它不是雇主药物滥用计划批准的提供者. 该员工从1月6日起在附近的医院接受门诊治疗, 1993年至2月2日, 1993. 雇主的保险公司拒绝提供门诊治疗的福利.
雇员向计划管理人提出上诉. 在10月26日的信中, 1994, 雇主告知雇员，任何“同意”雇主“物质康复计划条款”的雇员都有权获得超出其标准合同福利的福利. 才有资格享受这些额外的福利, 西弗吉尼亚州北部地区的员工必须从提供员工住院治疗的同一机构接受治疗.
雇主拒绝为雇员提供门诊康复治疗的福利，因为雇员有另一种方案可用，雇主的医疗部门没有机会事先确定病人是否适合进行康复治疗.
争端
雇主是否需要为雇员在较近的设施接受酒精中毒门诊康复治疗提供福利?
双方立场
雇员的职位:雇主必须为就近设施的门诊戒酒方案提供福利，因为这些服务在医学上是必要的，而且该设施的使用得到了雇主的批准.
雇主的立场:雇主不需要为雇员在更近的机构的门诊康复计划提供福利，因为该计划在雇主批准的第一个机构中可用. 也, 雇主的医疗部门没有机会确定该雇员是否适合康复.
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第三条导言中有关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. . . .
第三条. A. 雇主福利计划的第(7)(f)和(10)(b)段在相关部分说明:
(7)其他福利
(f)门诊心理健康、酗酒和吸毒
福利包括:
心理治疗, 心理测试, 咨询, 团体治疗和酗酒或戒毒方案，在没有免费护理来源的情况下，当医生确定有医疗需要时.
不提供下列福利:
1. 相遇和自我完善的团体治疗.
2. 与智力迟钝和其他智力缺陷有关的监禁.
3. 与学校有关的行为问题.
4. 私人教师服务.
5. 如果事先确定有酗酒和戒毒 康复小组没有作出受益人是一个很好的康复候选人.
6. 不被医疗保险批准的酗酒和戒毒项目.
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(10)总则
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. . . .
讨论
雇主福利计划第三条导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供.
第三条. A. (7) (f)在规定的限制范围内为某些门诊康复项目提供福利. 员工已提交文件以证明缺乏可用的免费医疗. 雇主的药物滥用计划使用其批准的设施和计划，为药物滥用和药物滥用提供住院和门诊护理, 与医疗部门合作, 确定病人是否适合康复治疗. It is agreed by both sides that the 员工 was expected to continue his rehabilitation as an outpatient at the facility where he received inpatient detoxification; therefore, 很明显，它的康复小组要么得出结论, 或者没有争论, 他很有可能改过自新.
第三条. A. (10) (b)授权计划管理人颁布实施和管理《皇冠搏彩中心》的规章制度，以确保《皇冠搏彩中心》条款的一致适用. 雇主提供了可追溯到1988年的一项治疗其酗酒和滥用药物的雇员的方案的文件, 它声称已经运行了十年. 这些文件包括张贴在矿区的信息, 公司报纸上的文章, 以及经批准的设施清单和由雇主代表和雇员签署的标准协议的副本. 记录表明该计划已被清楚地传达.
在几个杆中, (罗兹第88-625条和第88-673条)受托人已决定“向员工提供的福利水平, 通过集体谈判确定的养恤金领取者及其家属和遗属不得单方面改变.在这种情况下, 雇主多年来一直在实施一个酗酒和滥用药物方案, 有一项规定允许它指定治疗设施和方案. 这并不代表单方面的改变, 因为它是基于雇主和雇员之间签署的协议, 并因此构成针对这些特殊情况对雇主及其分类雇员的雇主福利计划的有效修改. 相应的, 雇主可以指定一个治疗设施，作为酒精和药物滥用方案的一部分, 只要它符合适当的许可要求.
下一个问题是批准雇员在不同于雇主最初指定的设施接受治疗的问题. 雇员坚持认为，他得到口头批准，可以将门诊设施转到离家更近的诊所. 雇主对此予以否认. 现有证据对雇主有利, 因为雇主计划的一个主要组成部分涉及在计划期间对雇员的持续监控, 是什么支持需要一个已同意与雇主的医疗部门共享信息的批准设施. 如果协议的措辞发生变化，以书面形式明确指定的设施或项目，将来就会澄清这一问题.
受托人发现，要求使用指定设施和方案的雇主酒精和药物滥用方案的规定与雇主福利计划的规定是一致的. 受托人还认为，雇主不需要为雇员在较近的设施接受的门诊戒酒康复治疗提供福利.
受托人的意见
雇主的酒精和药物滥用方案要求使用指定的设施和方案，这与雇主福利计划的规定是一致的. 雇主不需要为雇员在就近设施接受的门诊戒酒康复治疗提供补贴.