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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 98-048 - 2005年2月9日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰, 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人受雇于被投诉人(签署人雇主). 2000年3月，申诉人的配偶因患乳腺癌接受了乳房切除术. 2001年11月, 申诉人的配偶向医疗用品供应商订购了胸罩和假体. 这款文胸的售价为172美元.80美元)和假肢(345美元).总共518美元.40，并提交给被告的保险公司, Highmark蓝十字蓝盾(Highmark). 根据Highmark的利益解释(EOB)声明, 胸罩的福利金额或津贴是139美元.96元及262元.假体25美元，总共402美元.21. EOB还表明投诉人的配偶欠提供商0美元.00. 随后，提供商向申诉人配偶开出116美元的账单.为Highmark未支付的金额支付19美元. 申诉人的配偶说，她以前曾从同一家医疗用品供应商处购买过一模一样的胸罩和假体，但该供应商没有向她收取余款.
根据答辩人, Highmark告知医疗供应供应商，由于他们是参与供应商，他们应该接受索赔时支付的津贴. 提供者对Highmark的答复是，所订购的假体和文胸的质量高于计划所涵盖的假体和文胸，投诉人的配偶应支付津贴与费用之间的差额. Highmark至少联系了供应商五次，要求提供一份账单，证明所购买的假肢质量更高. 提供者未能提交所请求的信息.
投诉人要求被投诉人将雇主福利计划下的保持无害条款适用于医疗供应令到期的余额.
争端
被投诉人是否需要将保持无害条款适用于投诉人配偶的医疗供应令所规定的余额?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须将保持无害条款适用于投诉人配偶的医疗供应令上的应付余额，因为应付余额是一项过高收费.
被投诉人的立场:被投诉人不需要将保持无害条款应用于投诉人配偶医疗供应订单上的余额，因为假体和胸罩是比公司计划所涵盖的项目质量更高的项目, 哪一种能充分达到目的. 因此，投诉人应负责应付的余额.
相关的规定
第三条. A. (7) (a) 2. 的“雇主福利计划”规定:
(7) 其他好处
(a) 矫形和假体设备
在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.
包括以下类型的设备:
* * *
2. 乳房切除后的假体.
* * *
第三条. A. (10)(h) 2. 的“雇主福利计划”规定:
雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定. 本项下的“保持无害”保护在年度免赔额达到全额之前不适用，并且在PPL自付最高限额达到之前，不适用从非PPL来源获得的任何服务或供应.
第三条. A. (11)(a) 12. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
12. 过多的费用.
讨论
第三条. A. (7) (a) 1. 雇主福利计划中规定，为乳房切除后的假体提供福利.
2001年11月, 申诉人的配偶购买了胸罩和假体，并收到了津贴与费用之间差额的帐单. 供应商告知Highmark，所购买的假体质量高于本计划所涵盖的项目. 尽管Highmark要求提供商提交文件以支持其索赔, 提供商未能提交任何文档.
投诉人已要求被投诉人就津贴与收费之间的差额向他赔偿. 根据第三条A款. (10)(g)的雇主福利计划, 计划管理人可决定承保医疗服务的收费是否超过提供该服务地区的合理和习惯收费. 如果某项服务的收费被认定过高, 计划管理人应尝试解决该问题，或在供应商试图收取该费用时为雇员辩护. 雇主是否协商解决方案或为法律辩护
行动, 雇员将不负责与超额费用索赔有关的承保费用. 第三条A. (10)(g)被称为计划的“保持无害”条款. 除了, 在该年度的免赔额达到全额之前，保持无害保护不适用. 从非ppl来源获得的服务, 在达到非保赔自付最高限额之前，保持无害条款不适用.
受托人的结论是，没有足够的文件证明假体是升级的, 应付的余额被认为是超额收费, 投诉人应继续免受提供商为其服务收取费用的任何企图的伤害.
受托人的意见
没有足够的证据证明假体是升级版, 被投诉人必须继续使投诉人不受伤害，并保护投诉人不受提供商试图收取有关服务费用的任何企图的伤害.