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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号:CA-002 - 1999年3月23日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊,
和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了有关根据《官方网站》(《皇冠搏彩中心网站》)雇主福利计划为助听器提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

1993年6月14日，这位退休老人接受了一系列的助听器测试，花费了205美元.为配戴双耳助听器，需支付800美元. 当天，助听器以2995美元的价格发放.00. 全部账单总计3200美元.00. 这位住在宾夕法尼亚州的退休老人去了德克萨斯州的一家助听器供应商那里.

雇主否认了所有指控, 说明卖方不是第三条规定的参与卖方.A.1988年雇主福利计划的第(7)(d)条. 领取养老金者符合《皇冠搏彩中心网站》规定的退休人员. 《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划的适用条款与《皇冠搏彩中心网站》相同, 这个案子就是根据这个案子提起的.

争端

雇主是否需要为退休人员在6月14日购买的听力测试和双耳助听器提供福利, 1993?

双方立场

领取养老金者的职位:雇主必须按照雇主福利计划的要求，为领取养老金者的听力测试和助听器购买提供福利. 养恤金领取者表示，之所以使用不参与的地区外供应商，是因为这是唯一有资格处理养恤金领取者所需助听器类型的供应商. 另外, 领取退休金者声明雇主有义务在“例外提供者”的基础上支付费用.

雇主地位:自第3条起，雇主不需要为退休人员购买助听器提供福利.A.(7)(d)规定任何助听器必须向参与的供应商购买, 而养老金领取者是从一个非参与的供应商那里购买的.

相关的规定

第三条.A.(3)(o)2. 《皇冠搏彩中心网站》中规定:

(o) 初级医疗——杂项

2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 必要时进行其他筛查和诊断程序.

第三条.A.《皇冠搏彩中心网站》(7)(d)相关部分规定:

(7) 其他好处

(d) 助听器

由持牌耳科医生或耳鼻喉科医生和经认证的临床听力学家推荐的助听器提供福利. 这些助听器必须从参与的供应商处购买. . . .

讨论

第三条.A.(3)(o)2. 《皇冠搏彩中心网站》为某些听证检查提供了福利. 第三条.A.《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划中(7)(d)项规定，在有执照的耳科医生推荐的情况下，为助听器提供福利, 耳鼻喉科医生和认证听力学家，当从参与供应商购买时.

养恤金领取者表示，他检查了皇冠搏彩中心网站约翰斯敦现场服务办事处的参与供应商名单，发现该地区没有任何供应商出售这种特殊类型的助听器. 然后，领取养老金的人去了沃斯堡, 德州, 他女儿住的地方, 给非参与的提供者, 他说，在他居住的地区无法获得助听器. 养恤金领取者没有提交任何医学证据证明需要一种独特的助听器, 或者说这种助听器本身是独一无二的.

皇冠搏彩中心网站工作人员已确定，在养恤金领取者购买助听器时，该供应商并非皇冠搏彩中心网站计划的参与供应商, 谁的参与供应商名单亦被雇主使用. 受托人的结论是，雇主不需要为养老金领取者在6月14日购买的助听器提供福利, 1993. 然而, 《皇冠搏彩中心网站》并未规定必须由参与的供应商进行听力检查. 因此, 雇主须为领取退休金者6月14日的听觉检查提供健康津贴, 1993年共205美元.00. 因为雇主的索赔管理人的利益解释表明养老金领取者有医疗保险B部分覆盖, 听力测试只有在医疗保险支付其部分后才会被考虑作为福利, 并向雇主提供医疗保险福利解释，以协调福利目的.

养老金领取者指出，双耳助听器的福利应在“例外提供者”的基础上提供. 《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划不包含此类规定.

受托人的意见

符合《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划的规定, 6月14日，雇主需要为领取养老金者的听力检查提供医疗保险补充福利, 1993, 但不需要为6月14日购买的助听器提供福利, 1993, 来自非参与供应商.