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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-062 - 2005年4月14日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持的1992年《官方网站》(《官方网站》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
原告, 根据《官方网站》雇主福利计划，谁有资格作为养老金领取者享受健康福利, 对被告管理的他的健康福利保险提出了两个问题. 第一个问题是投诉人是否需要支付化验室和x光服务的共同费用, 救护车旅行和物理治疗根据煤炭法案雇主福利计划. 据被投诉人的保险公司代表说, 投诉人须支付5美元.除住院病人外，所有服务的自费费用为100元. A $5.医生到医院就诊也需要共同支付100美元.
投诉人提出的第二个问题涉及投诉人卧床不起的36岁残疾儿子的护垫保险. 根据申诉人儿子的医生的信, 护垫在医学上是防止褥疮的必要条件. 当申诉人的儿子通过家庭保健机构获得这些衬垫时，被告为其提供了保险. 然而, 2000年10月生效, 家庭保健机构停止提供衬垫, 申诉人随后开始从一家医疗用品公司购买衬垫. 答辩人拒绝支付从医疗供应公司购买的衬垫，称该计划只包括通过家庭保健机构提供的衬垫. 自2001年8月起, 被访者为通过家庭保健机构提供的衬垫提供了保险. 然而, 申诉人说，由于家庭保健机构提供的衬垫质量差，他每月从医疗用品公司购买一盒质量较高的衬垫. 投诉人指出，这些衬垫属于受保福利，答辩人应偿还他自2000年10月以来购买衬垫的费用.
争端
被告的健康计划是否符合《官方网站》雇主福利计划的条款?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人的健康计划不符合《官方网站》雇主福利计划，因为x光的共同支付, 根据《官方网站》雇主福利计划，不需要实验室和救护车服务或物理治疗. 此外, 衬垫是雇主福利计划承保的福利，无论是通过家庭保健机构购买还是在柜台购买.
被告方立场:被告方对《官方网站》雇主福利计划的解释是正确的, 保险公司的管理是正确的.
相关的规定
《官方网站》第三条导言中有关部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条A. 《官方网站》雇主福利计划第(2)(c)条规定:
A. 健康的好处
(2)医院门诊福利
(c) 化验及x光
在提供此类服务的医院门诊部进行的实验室检查和x光检查，以及医生为诊断或治疗某种特定病症而下令进行的检查，均可享受补贴, 疾病或受伤.
第三条A. (3)表明提供的福利部分用于:
(h) 家庭、诊所和办公室访问
福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.
* * *
(j) 化验及x光
如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.
这种福利不包括与常规身体检查有关的实验室检查和x光检查, 除非医生认为该检查在医学上是必要的.
第三条. A. (6)雇主福利计划的相关部分规定:
(6) 家庭健康服务 & 设备
(b) 物理及言语治疗
在医生的处方下，为恢复因疾病或受伤而丧失或减少的功能，提供在家的物理和语言治疗服务. 这些服务必须由合格的人员进行. 当受益人达到他或她的恢复潜力时, 维持这一水平所需的服务不构成保险护理.
* * *
(d) 医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买适合家庭使用的医疗设备时，经医生确定为医疗需要.
第三条A. (7)在有关部分规定:
(7) 其他好处
* * *
(b) 物理治疗
在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.
* * *
(e) 救护车及其他交通工具
为救护车往返医院提供福利; 诊所、医疗中心、医生办公室或专业护理机构， 当医生认为医学上有必要时.
经计划管理者事先批准，其他交通工具也将根据以下条件提供福利:
1. 如果受益人家附近无法提供所需的医疗服务，则必须将受益人送往地区外的医疗中心.
2. 如果受益人需要经常往返于其住所和医院或诊所之间，以进行放射或物理治疗或其他特殊治疗，否则将需要住院治疗, 只有当受益人不进行此类运输就无法获得所需的照顾时，才会为此类运输提供福利.
3. 如果受益人在运输过程中需要护送, 主治医生必须提交令人满意的证据，说明受益人为什么需要陪同.
第三条A. 《皇冠搏彩中心》的相关部分规定:
A. 健康的好处
(8) 共同支付和免赔额
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，此类共同支付应由受益人负责. 计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同支付的目的. 受益人和提供者应提供计划管理人为有效管理这些共同付款所需的信息, 或该等受益人或提供者不得享有本计划项下的福利或付款. 如果供应商向参与人或受益人超额收取计划费用，而不收取相应的共同付款，则该供应商应向计划管理人偿还任何超额付款.
承保健康福利的共同支付额确定如下:
好处 是否值得
(a)医生服务 $5.每次访问00美元，最高可达100美元
门诊病人在 每12元最多100元
A(2)和医生就诊 每户每月期间.
就利益而言
见A(3)节第1段
(c)但只适用于事前和事后
产前检查如果医生
另外收费
除费用外
交付和(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
及第A(7)条第(f)段.
(b)处方药和 每份处方5美元，或者再补一次
胰岛素，如章节所述 每12个月最多50元
A(4)和带回家的药品跟随 每个家庭. 注:用于…目的
规定的住院隔离 这种共同支付的规定，是一种处方
第(A)(1)(A)条所述. 更换或补充应被视为是
每30天(或少于30天)
供应.
* * *
Q&A 81-52规定:
控制
数量
81-52
主题: 化验和x光服务的共同支付
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托皇冠搏彩中心网站,
第III条A (3) (j)和A (8) (A)款
其他:1981年合同Q&A #50
问题:
化验和x光服务是否需要共同支付?
例1:医生使用独立的实验室和x射线服务提供商. 提供商以按服务收费的方式对该计划收费. 提供者的服务是否需要共同支付?
例2:一家医院的门诊部为急诊室就诊的计划开出账单. 尽管索赔书中没有注明, 该账单包括医院(急诊室)服务和主治医生的诊疗费. 根据主治医生的要求拍摄和解释x光片的放射科医生单独为该计划收费. 放射科医生的服务是否需要共同支付?
答:
No, 化验和x光服务, 包括临床病理学家和放射科医生的诊断服务, 不需要共同支付.
例1:化验和x光服务不需要共同支付费用, 但是，对订购实验室服务的医生的访问是由共同支付的.
例2:急诊室就诊需要共同付费，但放射科医生的服务不需要共同付费.
第三条A. 《官方网站》雇主福利计划第(10)(b)条规定:
(10) 一般规定
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. UMWA的受托人，1992年 福利计划将解决任何争议, 包括过高的费用纠纷, 以确保《皇冠搏彩中心网站》条款的一致适用，这些条款与 1992年福利计划的福利条款.
第四条A. 和B. 《皇冠搏彩中心》中规定:
第四条. 管理式医疗，成本控制
A. 雇主可以采用医生的参与提供者名单(PPL), 医院, 药店和其他供应商, 前提是任何此类PPL已根据1993年全国烟煤工资协议(“1993年NBCWA”)第XX(c)(3)(i)条维护的雇主福利计划批准采用。. The 雇主 may also implement a formulary for prescription drugs; implement a mail-order procedure for prescription drugs, including appropriate limits on quantity and periodic physician review; and subject the prescription drug program to a rigorous review of appropriate use.
B. 除了, 雇主可实施某些其他管理式医疗和成本控制规则, 哪一个适用于两者都提供的福利 由PPL提供者和非PPL来源提供, 但(除本计划中特别规定的共同付款外)不会导致本计划下提供的承保服务的福利减少或额外费用.
讨论
提出的第一个问题是x光和实验室服务是否需要共同支付, 救护车旅行和物理治疗. 第三条A. (8)概述本计划下的共同支付问题. 它规定，共同支付适用于门诊医生服务，如第III条a所述. (2), 当提供实验室和x光服务时，也可以进行医生检查, 等, 第三条A款规定. (3)计划的内容.
进一步，在Q中 & A 81-52, 受托人特别审查了化验室和x光服务是否需要共同支付费用. 受托人发现实验室和x光服务，包括临床病理学家和放射科医生的诊断服务, 不需要共同支付. 受托人还发现，受益人因急诊室就诊而单独为放射科医生的服务收费, 急诊室就诊需要共同支付费用(因为主治医生的就诊), 但放射科医生的服务并非如此.
投诉人指出，他不应支付共同费用的其他服务是物理治疗和救护车运输(根据第III a条处理). (6)(b)，第三条A. (7) (b)和第三条A款. (7) (e)). 根据这些条款提供的服务不需要共同支付，因为它们不包括在共同支付条款中.
被投诉人要求受益人支付除住院服务以外的所有服务的共同费用，这一要求不符合该计划，因为第三条a款. (8)将共同支付限制在第三条A项下的具体规定. 《官方网站》雇主福利计划. 因此，被申请人对第III条A款的管理. (8)不符合《官方网站》雇主福利计划.
关于投诉人提出的其他问题, 雇主福利计划第3条的导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 第三条A. 《官方网站》雇主福利计划(6)(d)规定，如果医生认为有医疗需要，则为购买适合家庭使用的医疗设备提供福利. 提供医疗用品津贴，包括, 但不限于, 当医生确定有医疗上的必要时，需要维持在家或卧床不起的受益人. 一次性床单和卫生巾, 加热垫和家庭管理开放性或渗水伤口的用品是有保险的医疗用品的例子. 见ROD 88-314.
答辩人说，该计划只包括通过家庭保健机构购买的衬垫. 因此, 这里的问题不是护垫在医学上是否必要, 而是《皇冠搏彩中心》是否限制了该计划所涵盖的医疗用品的购买地点. 《皇冠搏彩中心》没有规定在何处购买第III条A款所涵盖的医疗用品. (6) (d).
第四条A. 《皇冠搏彩中心》规定，雇主可以采用医师参与供应商名单(PPL’s), 医院, 药店和其他供应商, 前提是任何此类PPL已根据1993年全国烟煤工资协议第XX (c) (3) (i)条规定的雇主福利计划批准采用. 在没有批准的PPL的情况下, 被投诉人须向投诉人偿还所购买的衬垫.
受托人的意见
被申请人对共同支付条款的管理不符合第三条A款的规定. (8)《官方网站》雇主福利计划. 被投诉人必须偿还投诉人自2000年10月以来从一家医疗用品公司购买的衬垫费用.