____________________________________________________________________________

受托人的意见
____________________________________________________________________________

在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-069 - 2003年6月30日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊,
艾略特一. 西格尔.

受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心网站》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心网站》(《皇冠搏彩中心网站》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶被诊断患有阿尔茨海默氏症. 改善申诉人配偶的营养摄取、吞咽和说话能力, 她的口腔外科医生建议种植牙以固定申诉人配偶的下假牙. 申诉人的配偶于2001年11月12日接受了牙科手术. 随后，被告拒绝支付手术费用.

争端

答辩人是否需要为领取退休金者配偶的植牙手术提供健康津贴?

双方立场

申诉人的立场:申诉人必须为养恤金领取人配偶的植牙手术提供健康津贴，因为这一手术在医学上是必要的.

被投诉人的立场:被投诉人不需要为投诉人配偶的植牙手术提供福利，因为植牙不在雇主福利计划范围内. 此外，该计划特别不包括牙科修复装置和牙科服务.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条. A. (7) (a) 1. 的“雇主福利计划”规定:

(7) 其他好处

(a) 矫形和假体设备

在医疗上必要时，由医生开具的矫形和假体装置提供福利.

包括以下类型的设备:

1. 假体装置，用来代替身体的内部或外部部分，牙齿除外.

第三条. A. (11) (a) 19. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

* * *

19. 牙科服务.

讨论

牙种植体用于将替代牙齿附着在牙龈或口腔骨骼上. 第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 牙科和口腔外科手术的费用也可以由雇主福利计划支付，但前提是这些手术是作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行的，而这些疾病或伤害在其他情况下属于保险福利. (参见rod 84-362、84-442和84-564.)根据第三条，牙科服务不包括在内. A. (11) (a) 19. 计划的详情. 此外，第三条. A. (7) (a) 1. 本计划特别排除了牙科修复装置的福利.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一案件，并认为所涉植入手术不属于第三条规定的有限口腔外科手术. A. 《官方网站》(3)(e). 此外, 医疗顾问指出，《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划不包括牙科矫形和假体装置.

因为申诉人配偶的植牙手术不属于承保的口腔外科手术，也不需要作为治疗属于承保福利的疾病或伤害的一部分, 根据《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划，被告不需要为种植牙提供保险.

受托人的意见

根据《皇冠搏彩中心网站》雇主福利计划，被投诉人不需要为投诉人配偶的植牙提供保险.