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受托人的意见
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在再保险

原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-082 - 2007年7月25日

受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰, 艾略特一. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶因摔倒后右肩疼痛寻求治疗. 开始初步治疗三周后, 她的医生给她开了一系列的职业疗法，使用离子导入和地塞米松来减轻肩袖的压痛和炎症. 离子导入是指通过电流将可溶性盐的离子引入人体组织. 它是电渗透的一种形式，通常用于治疗目的. 它也被称为离子疗法. 对申诉人的配偶进行了8次离子电泳. 用人单位拒绝支付职业治疗中涉及离子导入部分的费用.

争端

雇主是否需要为使用离子导入的职业治疗提供福利?

双方立场

申诉人的立场:向申诉人配偶提供的服务是由她的医生规定的，对治疗她的伤害是有效的. 这些治疗应包括在雇主的健康计划之内.

被访者的立场:被拒绝的服务本质上是实验性和研究性的，因此不包括在雇主福利计划中.

相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条福利待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不属于本计划的承保范围. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of current questionable usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in a timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本条中所述的益处须经任何预认证, 处方药处方(PDP)要求, 第四条规定的其他利用审查要求. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 和相应的, 而福利金则受规定的限额限制, 本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

第三条A. 有关部分各国:

第三条
A. 健康的好处

(2)医院门诊福利

(e)物理疗法
在医院门诊部进行的物理治疗提供津贴. 这种治疗必须由医生开处方并监督.

(3)医生服务和其他初级保健

(m)专科护理

如果治疗属于专家医疗权限范围内的疾病或伤害，则由专家规定或实施的治疗将提供津贴.

(7)其他福利

(b)物理治疗

在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新技术医疗器械进行治疗的收费 本质上是实验性的.

讨论
申诉人配偶因肩部疼痛而接受的初步治疗, 包括使用干扰刺激和电超声, 导致症状在三周内集中. 正是在这个时候，离子导入开始并继续进行了八次职业治疗访问, 11月9日结束, 2005. 申诉人的配偶报告说，接受离子导入后疼痛减轻, 自11月9日以来一直没有返回接受进一步治疗, 2005.

被告引用第三条A款. 雇主福利计划第(11)(a) 24条, 哪些声明被视为实验性的疗法不包括在本计划内. 一位有执照的物理治疗师为答辩人审查了该病例，他的结论是，在同行评议的文献中，离子导入并没有显示出优于标准的给药方法. 根据答辩人, 概要计划描述(SPD), 在题为“未付费用”一节下,声明该计划不包括“治疗”, 被认为是实验性或研究性的程序或装置, 由索赔管理员确定.”
第三条导言指出，在确定一种疗法在医学上是否合理时, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 皇冠搏彩中心网站的医务主任审查了本案的事实，并指出，在新出现的治疗和疗法的情况下, 皇冠搏彩中心网站依靠医疗保险政策对这些方式的覆盖，以确定它们是否仍处于研究性或被医学界认为是可接受的治疗和疗法. 关于离子电泳, 医疗保险没有全国性的政策, 但将保险范围留给当地的A部分中介机构或B部分运营商. 当地的医疗保险政策混合了许多

那些覆盖治疗的人支持局部药物的输送，比如地塞米松, 投诉人的配偶收到了什么. 西弗吉尼亚州的医疗保险中介, 申诉人的配偶在哪里接受治疗, 包括离子透入，只要有医学文件证明需要这种疗法.

皇冠搏彩中心网站的医疗主任认为，在新马丁斯维尔对申诉人的配偶进行了离子导入职业疗法, WV, 医疗上的需要和福利皇冠搏彩中心网站管理(雇主计划)第三条的保障.

受托人的意见
符合雇主福利计划的规定, 被投诉人必须为投诉人配偶的离子导入治疗提供补贴.